Modulistica modulistica Pubblicato il: 15 dicembre 2022 Ultima revisione: 15 aprile 2024 Condividi Facebook Twitter Linkedin Whatsapp Azioni Stampa Invia Modulistica processi Assistenziali I moduli sono documenti che riportano informazioni documentate affinché si possa avere fiducia nel fatto che i processi sono condotti come pianificato. Segnalazione atti di violenza a danno degli operatori New Scheda segnalazione atti di violenza a danno degli operatori (informatica) Campioni cito-istologici M_PGS-6_3 - Richiesta esame istologico della biopsia osteomidollare New Schede registrazione sanificazione termoculle, culle e isole neonatali New M_PGS-35_1 Ed. 0 Rev. 0 - Sanificazione quotidiana ricondizionamento delle termoculle M_PGS-35_2 Ed. 0 Rev. 0 - Sanificazione periodica terminale delle termoculle M_PGS-35_3 Ed. 0 Rev. 0 - Sanificazione terminale delle termoculle transitorie M_PGS-35_4 Ed. 0 Rev. 0 - Scheda registrazione sanificazione quotidiana - ricondizionamento delle culle M_PGS-35_5 Ed. 0 Rev. 0 - Scheda registrazione sanificazione periodica terminale delle culle M_PGS-35_6 Ed. 0 Rev. 0 - Sanificazione delle isole neonatali M_PGS-35_7 Ed. 0 Rev. 0 - Scheda registrazione lavaggio panni in microfibra Sanificazione sale operatorie Piano e registro settimanale della sanificazione degli ambienti del blocco operatorio - San Marco Piano e registro settimanale della sanificazione degli ambienti, degli arredi, del letto operatorio e delle apparecchiature del blocco operatorio - San Marco Esecuzione esami RM in pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili attivi (CIED) MR-CONDITIONAL Check-list cardiologica per la valutazione della idoneità dei dispositivi impiantati attivi cardiaci per l’esecuzione di RM Foglio informativo Check-list radiologica del device MRI-conditional Check List cardiologica per esecuzione MRI in pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili attivi Valutazione pre-operatoria Questionario anamnestico Modulo richiesta consulenza cardiologica Scabbia Verifica attivazione procedura di sorveglianza e controllo Gestione del cateterismo vescicale Scheda di registrazione inserzione catetere vescicale Modalità di gestione dell’isolamento dei pazienti con malattie da coronavirus in pronto soccorso, nel trasporto e nel ricovero Scheda valutazione dei sintomi respiratori Gestione della ferita chirurgica Registrazione delle medicazioni delle ferite chirurgiche Medicina necroscopica, gestione delle salme e delle camere mortuarie Comunicazione di decesso alla DMP da parte dei Custodi e/o del Personale addetto della Camera mortuaria Dichiarazione delega per ritiro salma da parte dei familiari/congiunti Avviso di morte da inviare all’Ufficio Stato Civile del Comune di Catania Verbale necroscopico redatto dal Dirigente della DMP per il rilascio della Salma Verbale necroscopico redatto dal Dirigente della DMP per il rilascio della Salma, in caso di accertamento di morte cardiaca con ECG Richiesta di riscontro diagnostico sulla Salma, formulata a cura dell’UO interessata Richiesta di riscontro diagnostico sulla Salma, a cura della DMP all’UO Anatomia Patologica Attestazione rilascio di Salma, in caso di richiesta di cremazione Consegna di parti anatomiche riconoscibili alla Camera Mortuaria a cura dell’UO Richiesta ritiro di parti anatomiche riconoscibili a cura della DMP al competente Ufficio Comunale Attestazione interventi di sanificazione ambienti/arredi/attrezzature delle Camere Mortuarie Informazione medico-scientifica e modalità di accesso degli Specialist nei Blocchi operatori e nelle Aree sanitarie similari dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele di Catania Modalità di ricevimento degli informatori scientifici / specialistFrontespizio registro accesso specialist (per ditta)Registro accesso specialist (per ditta)Frontespizio registro accesso informatori scientifici (per ditta)Registro accesso informatori scientifici (per ditta)Registro accesso specialist (per ditta) nei blocchi operatori e aree sanitarie similari (inviare almeno 3 giorni lavorativi prima) Richiesta di accesso di specialist nei Blocchi operatori e aree sanitarie similari IN URGENZA Segnalazione criticita sull’ accesso di specialis Check list Check list per la sicurezza in sala operatoria Check list per la sicurezza in emodinamica Sangue ed emoderivati Scheda emoviglilanza Informativa per l'acquisizione del consenso alla trasfusione di globuli rossi, plasma e piastrine Richiesta gruppo sanguigno Richiesta albumina Richiesta antitrombina Richiesta IVIG Scheda di registrazione dei controlli pretrasfusionali Modulo per la restituzione degli emocomponenti Richiesta esami immunoematologia Farmaci Modulo per le verifiche trimestrali delle scadenze dei farmaci Dimissioni protette Modulo “Attivazione dimissioni protette” Modulo “S.V.A.M.A. Valutazione Sanitaria” Modulo “S.V.A.M.A. Valutazione cognitiva e funzionale” Modulo "Richiesta di valutazione multidimensionale congiunta per l'accesso alla rete dei servizi domiciliari e/o residenziali" Modulo “Terapia Farmacologica” Modulo “Indicazione presidi-ausili” Modulo “Scelta della RSA” Modulo “Richiesta di accesso alla rete dei servizi domiciliari e-o residenziali” Modulo “Scelta dell’Associazione ONLUS” Modulo “S.V.A.M.A. Valutazione Sociale” Modulo “Piano Assistenziale Individualizzato – PAI” Allegato “Elenco dei codici dei presidi ausili di uso frequente” Apparecchiature Scheda apparecchiatura Modulo per la registrazione dei controlli giornalieri sul carrello di emergenza Modulo per la registrazione dei controlli mensili sul carrello di emergenza Carrello di emergenza Modulo per la registrazione del ripristino dopo l’uso del carrello di emergenza Check farmaci e presidi del carrello di emergenza (Bozza) Rischio caduta del paziente Scheda valutazione rischio di caduta Informativa rischio di caduta Modulo cartaceo segnalazione rischio caduta Consenso informativo Modulo consenso informato Modulo per l'acquisizione del consenso informato nei pazienti con RIDOTTA attività di interrelazione e di autodeterminazione Informativa per i familiari di pazienti TOTALMENTE INCAPACI di interrelazione e autodeterminazione Modulo consenso informato in inglese Informative per il consenso informato Gastroenterologia ed endoscopia digestiva Opuscolo informativo per EGDS Opuscolo informativo per colonscopia e polipectomia Opuscolo informativo per ecoendoscopia Opuscolo informativo per ERCP Opuscolo informativo per legatura/sclerosi varici esofagee Opuscolo informativo per per procedure integrative che possono essere attuate durante colonscopia Opuscolo informativo per per procedure integrative che possono essere attuate durante gastroscopia Opuscolo informativo per enteroscopia con videocapsula Opuscolo informativo per Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) Informative per il consenso informato Radiologia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di esami radiologici Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di esami angiografici Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di angioplastica di fistola dialitica Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di angioplastica percutanea transluminale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di artrorm Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di biopsia polmonare, pleurica e mediastinica Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di chemioembolizzazione trans arteriosa Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della cisto-uretrografia retrograda e minzionale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecizione del clisma opaco a doppio contrasto del colon Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecizione di colangiografia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della colonscopia virtuale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione del posizionamento del drenaggio percutaneo Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di una procedura di drenaggio, stent, protesi delle vie urinarie Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di ecocolor doppler dinamico penieno Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di ecografia con mezzo di contrasto Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di embolizzazione Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione del trattamento endovascolare del varicocele Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione del trattamento endovascolare di aneurismi aortici Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione del posizionamento di filtro cavale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della isterosalpingografia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di agoaspirato, biopsia mammaria Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della mammografia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di ozonoterapia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della risonanza magnetica Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della TAC con mezzo di contrasto Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della termoablazione Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione della urografia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di una procedura di vertebroplastica Questionario anamnestico e consenso per l'esecuzione della risonanza magnetica Informative per il consenso informato Chirurgia Maxillo-facciale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di biopsia del cavo orale (tessuti molli/osso) Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento di estrazione chirurgica di dente in disodontiasi Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso al trattamento chirurgico delle fratture mandibolari Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di asportazione di neoformazione neoplastica del cavo oraleorofaringe e ricostruzione con lembo libero rivascolarizzato Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di asportazione di neoformazione neoplastica del cavo oraleorofaringe e ricostruzione con lembo locale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di mentoplastica Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di dissezione capsulare marginale Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di asportazione di neoformazione (cistica/solida) dei mascellari Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di osteotomia mandibolare Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di osteotomia mascellare superiore Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di parotidectomia Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di svuotamento linfonodale del collo Opuscolo informativo per l'acquisizione del consenso all'esecuzione di intervento chirurgico di tracheotomia Profilassi antibiotica Scheda registrazione profilassi antibiotica Profilassi rischio tromboembolico Scheda di registrazione della valutazione del rischio tromboembolico nell’adulto Misure di isolamento Modulo per la valutazione dell'applicazione delle misure di isolamento Sterilizzazione Scheda di registrazione e documentazione della sterilizzazione giornaliera Verbale di verifica dell’efficacia della sterilizzazione per ciclo eseguito Scheda controllo biologico per la sterilizzazione a vapore saturo Richiesta servizio di sterilizzazione Scheda di registrazione e documentazione giornaliera di decontaminazione lavaggio e confezionamento degli strumenti chirurgici Gestione dei casi sospetti e accertati da virus A e delle forme gravi e complicate da virus influenzali Scheda per tampone informatica Scheda notifica forme gravi e complicate Registrazione delle non conformità Non conformità di processo/servizio Near miss/evento avverso Near miss/evento avverso (informatico) Modulo di segnalazione di reazioni avverse a farmaci (e MdC)